Reconstruction mammaire par prothese

DEFINITION

La mastectomie ou mammectomie (les termes sont synonymes) correspond à lablation de la glande mammaire, dun fuseau de peau et de laréole. Elle reste malheureusement nécessaire dans certaines formes de cancer du sein.

Une demande de reconstruction mammaire est tout à fait légitime après mastectomie.

Dans les cas où la qualité de la peau et du muscle pectoral sous-jacent le permet, le mode de reconstruction le plus simple reste la reconstruction mammaire par prothèse. Elle peut être précédée dune période dexpansion tissulaire si la quantité de peau est insuffisante.

Lexpansion de la peau se définit comme la possibilité daugmenter la surface de couverture par la peau de la prothèse permanente sous leffet dune traction exercée pendant une courte période.

Cette reconstruction est prise en charge par lAssurance- maladie.

OBJECTIFS

Lintervention chirurgicale a pour but de reconstituer le volume et les contours du sein par la mise en place dune prothèse interne au dessous du muscle pectoral.

Elle ne constitue que lun des temps de la reconstruction mammaire complète qui comporte en outre selon les désirs de la patiente, une reconstruction de laréole et du mamelon et éventuellement une intervention sur le sein controlatéral pour améliorer la symétrie.

ALTERNATIVES

La reconstruction mammaire nest jamais obligatoire. Lutilisation dune prothèse externe peut être suffisamment satisfaisante pour certaines femmes. La reconstruction reste un choix personnel. Si la reconstruction du sein par prothèse est le geste le plus simple à proposer, il existe dautres techniques apportant des tissus dune autre partie de votre corps (grand dorsal, grand droit de labdomen, lambeaux micro-chirururgicaux, injection de graisse,) qui sont des techniques plus sophistiquées qui ont leurs avantages comme leurs inconvénients propres.

PRINCIPES

Lopération peut être réalisée en même temps que la mastectomie, on parle alors de reconstruction immédiate, ou à distance des traitements complémentaires qui ont été nécessaires, on parle alors de reconstruction secondaire.

La cicatrice de mastectomie est réutilisée comme voie dabord en cas de reconstruction ; si elle peut parfois être améliorée, il est impossible de la faire disparaître. Lintervention consiste à mettre en place, le plus souvent sous la peau et le muscle pectoral, une prothèse interne. Cette prothèse interne est, dans les cas les plus simples, la prothèse permanente. Ce peut être dans certains cas une prothèse temporaire dexpansion tissulaire destinée à accroître la quantité des tissus de couverture (peau, muscle) de la prothèse permanente ce qui peut donner un aspect plus naturel au sein reconstruit.

Cette expansion de la peau trouve sa meilleure illustration lors de la grossesse. Sous leffet de la poussée progressive de lenfant, la peau abdominale se distend pour laisser persister un excès après laccouchement. Par analogie, dans le cas de la reconstruction mammaire une

prothèse temporaire est gonflée progressivement afin dobtenir un excès de peau qui est utilisé afin de recouvrir la prothèse permanente.

Lexpansion tissulaire a linconvénient de nécessiter deux temps opératoires.

Dans le même temps opératoire que limplantation de la prothèse permanente, il est possible de remodeler le sein opposé si cela est nécessaire. La plaque aréolo-mamelonnaire (aréole + mamelon) sera reconstruite le plus souvent ultérieurement, lorsque le volume du sein sera stabilisé.

La reconstruction mammaire ne modifie en rien la surveillance carcinologique.

LES PROTHESES

Il existe plusieurs fabricants ainsi que plusieurs types de prothèses mammaires. Les prothèses sont toutes constituées dune enveloppe en élastomère de silicone qui peut être lisse ou plus ou moins rugueuse (texturée) pour diminuer le risque de formation de coque.

Cette prothèse peut être remplie ; soit de sérum physiologique (eau salée), soit de gel de silicone dont la consistance est plus proche de la glande mammaire soit mixte (gel et sérum physiologique permettant une reconstruction en un seul temps).

Il existe plusieurs formes de prothèses : rondes, plus ou moins projetées, ou < anatomiques > dont lépaisseur est plus importante dans la partie inférieure simulant le profil dun sein naturel.

Quant à la prothèse temporaire dexpansion, son remplissage sera réalisé par du sérum physiologique.

AVANT LINTERVENTION

Un bilan pré-opératoire habituel est réalisé conformément aux prescriptions. Le médecin anesthésiste sera vu en consultation au plus tard 48 heures avant lintervention.

Dans tous les cas, le praticien devra vérifier limagerie mammaire (mammographie, échographie) de lautre sein, si le dernier examen de contrôle nest pas assez récent. Aucun médicament contenant de lAspirine ne devra être pris dans les 10 jours précédant lintervention.

Il est possible que le médecin-anesthésiste vous prescrive des bas anti-thrombose (prévention de la phlébite) quil vous faudra porter avant même lintervention jusquà votre sortie de létablissement.

Larrêt du tabac est indispensable. Il pourrait être à lorigine dun retard ou dune absence de cicatrisation.

TYPE DANESTHESIE ET MODALITES DHOSPITALISATION

Type danesthésie

Il sagit dune anesthésie générale classique durant laquelle vous dormirez complètement.

Modalités dhospitalisation

Une hospitalisation de plusieurs jours est habituellement nécessaire. La sortie sera conditionnée à lablation du drainage éventuel.

LINTERVENTION

Lintervention peut durer une à deux heures. En fin dintervention, un pansement modelant avec des bandes élastiques en forme de soutien-gorge, est confectionné.

LES SUITES OPERATOIRES

Les suites opératoires sont en général assez douloureuses pendant quelques jours, pouvant nécessiter de puissants antalgiques. Ces antalgiques seront ensuite relayés par des antalgiques moins puissants prescrits à la demande pendant une quinzaine de jours.

Au-delà, la persistance de la douleur doit faire lobjet dun examen par votre chirurgien. Un gonflement (œdème), des ecchymoses (bleus) du sein reconstruit sont possibles dans les suites.

On peut observer une gêne à lélévation du bras qui ne nécessite pas de rééducation le plus souvent (sauf réalisation dun curage ganglionnaire dans le même temps). Le port du soutien- gorge (nuit et jour) est nécessaire pendant plusieurs semaines. Les pansements seront réalisés régulièrement.

Il convient denvisager une convalescence de deux à trois semaines. On conseille dattendre un à deux mois pour reprendre une activité sportive. Si le choix de lexpansion préalable a été retenu, le gonflement de la prothèse peut débuter dans certains cas au cours de lhospitalisation.

LE RESULTAT

Après implantation dune prothèse permanente

La reconstruction par prothèse restaure immédiatement un volume et une forme permettant à la patiente de shabiller normalement avec un décolleté. Cependant, le résultat final nest pas acquis demblée.

Au premier pansement, le sein reconstruit aura un aspect un peu figé, et la peau qui le recouvre sera peu sensible. Des contractures du muscle pectoral sont parfois décrites par les patientes.

Cet aspect va progressivement évoluer. Il faut attendre deux à trois mois pour pouvoir apprécier le résultat de la reconstruction et de la symétrisation éventuelle.

Après implantation dune prothèse dexpansion

Le gonflement de la prothèse est effectué, généralement une fois par semaine avec du sérum physiologique (eau salée). En 4 à 8 semaines, un volume important est ainsi atteint, jusquà dépasser le volume de lautre sein.

A la fin du gonflement, il conviendra dattendre encore au moins 3 mois pour éviter une rétraction secondaire de la peau. La deuxième intervention a donc lieu entre 4 et 6 mois après la première. Elle permet le remplacement de la prothèse dexpansion temporaire qui donne une allure tendue au sein par la prothèse permanente, qui conférera une forme plus naturelle.

LES IMPERFECTIONS DE RESULTAT

Il est malheureusement impossible de reconstituer un sein parfaitement symétrique à lautre avec une prothèse. Il persistera toujours une certaine asymétrie des deux seins, quil sagisse :

du volume: la base du sein ne sera jamais parfaitement identique. Les variations de poids peuvent accentuer cette différence.

de la forme : en position allongée, la prothèse ne sétale pas comme le sein normal.

de la hauteur: le sein non opéré subira normalement lévolution vers la ptôse accentuant lasymétrie.

et de la palpation : la patiente pouvant percevoir la prothèse, du fait de la faible épaisseur des tissus de recouvrement.

Les cicatrices feront lobjet dune surveillance attentive, il est fréquent quelles prennent un aspect rosé et gonflé au cours des premiers mois post-opératoires. Au-delà, elles sestompent en général pour devenir, avec le temps, peu visibles. Elles ne sauraient cependant complètement disparaître.

Les cicatrices peuvent parfois rester un peu trop visibles et présenter différents aspects disgracieux (hyper-pigmentation, épaississement, rétraction, adhérence ou élargissement) qui peuvent nécessiter un traitement spécifique.

A cet égard, il ne faut pas oublier que si cest le chirurgien qui réalise les sutures, la cicatrice elle, est le fait de la patiente.

LES COMPLICATIONS ENVISAGEABLES

La reconstruction mammaire par prothèse est une véritable intervention chirurgicale, ce qui implique les risques liés à tout acte de ce type. Les suites opératoires sont en général simples. Toutefois, des complications peuvent survenir, certaines dordre général, inhérentes à tout acte chirurgical, dautres loco-régionales plus spécifiques à la reconstruction du sein par prothèse.

Il faut distinguer les risques de complications liées à lanesthésie de celles liées à lacte chirurgical.

En ce qui concerne lanesthésie.Une consultation, 48 heures au moins avant votre hospitalisation, est indispensable. Lors de cette consultation, le médecin-anesthésiste vous précisera les risques de lanesthésie générale et vous exposera les différents moyens de lutte contre la douleur post- opératoire.

En ce qui concerne le geste chirurgical. En choisissant un Chirurgien Plasticien compétent et qualifié formé à ce type dintervention, vous limitez au maximum ces risques sans toutefois les supprimer complètement. Heureusement les vraies complications sont peu fréquentes à la suite dune reconstruction mammaire par prothèse. En pratique, limmense majorité des interventions se passe sans aucun problème.

Les complications pouvant survenir dans les suites de la reconstruction mammaire par prothèse sont :

  • Linfection : qui nécessite un traitement antibiotique, et parfois une réintervention pouvant aller jusqu'à lablation provisoire de limplant.

  • Lhématome : qui peut nécessiter un geste dévacuation chirurgicale.

  • La nécrose de la peau : dont le risque est surtout élevé après radiothérapie, peut conduire à

une exposition de la prothèse et imposer lablation de celle-ci. Le tabagisme majore également ce risque.

  • La formation dune coque contractile: la formation dune capsule autour de limplant est constante. Dans certains cas, cette capsule se contracte entraînant une sensation de durcissement parfois douloureux. Cette contraction peut parfois entraîner une déformation visible du sein qui se < globulise > en même temps quil devient plus ferme. Ce risque a nettement diminué depuis quelques années notamment par lutilisation de nouvelles prothèses mais reste totalement imprévisible pour chaque patiente. Il est majoré si une radiothérapie doit être administrée sur la prothèse elle-même.

  • Les vagues et les plis : lorsque la peau recouvrant la prothèse est fine, elle peut laisser deviner la déformation de lenveloppe sous forme de vagues ou de plis.

  • Le déplacement de limplant: un déplacement de limplant est toujours possible sous leffet des contractions musculaires. Il est déconseillé de pratiquer la musculation excessive des pectoraux dans les suites opératoire. Une reprise chirurgicale peut être nécessaire.

  • La rupture ou le dégonflement traumatique par manœuvre externe : le risque est réel lors dun traumatisme intense, ou lors dune compression excessive au cours dun examen mammographique. Le remplacement de la prothèse est alors nécessaire.

  • < Usure >et < vieillissement > de limplant : il est indispensable de bien comprendre quaucune prothèse ne peut être considérée comme implantée à vie. En effet, une prothèse vieillit progressivement et sa durée de vie est forcément limitée.

Avec le temps, lenveloppe suse progressivement, pouvant entraîner une fuite du contenu avec des conséquences variables :

. Avec une prothèse remplie de sérum, on observe, en cas de rupture, un affaissement du sein, survenant généralement en quelques heures ou quelques jours, correspondant à un dégonflement de la prothèse.

. Avec une prothèse pré-remplie de gel de silicone, le diagnostic clinique est moins évident. Avec les gels à cohésivité importante, aujourdhui les plus couramment utilisés, vous êtes à labri dune diffusion rapide du gel de silicone en dehors de la prothèse.

Du fait du caractère très progressif de la migration du gel en dehors de la prothèse les signes cliniques correspondant à une usure dune prothèse pré- remplie de gel de silicone sont le plus souvent tardifs sous la forme dune déformation du sein ou bien de lapparition dune coque.

Le délai de survenue est imprévisible. La mammographie numérisée fait le diagnostic dune telle rupture. Le caractère tardif des signes cliniques témoignant de lusure dune prothèse pré- remplie de gel de silicone rend compte du caractère obligatoire dune surveillance clinique régulière du sein reconstruit par votre chirurgien.

Que lusure concerne une prothèse en sérum ou bien rempli de gel, dans les deux cas, il faut procéder au remplacement de la prothèse.

Il nexiste aucun risque quantifiable de maladie auto-immune avec le gel de silicone. La présence de la prothèse peut dans certains cas compliquer linterprétation des clichés mammographiques. Il est nécessaire de le préciser au radiologue afin que la technique soit adaptée.