Reconstruction mammaire par lambeaux

DEFINITION

La mastectomie ou mammectomie (les termes sont synonymes) correspond à lablation de la glande mammaire, dun fuseau de peau et de laréole. Elle reste malheureusement nécessaire dans certaines formes de cancer du sein.

Une demande de reconstruction mammaire est tout à fait légitime après mastectomie.

La reconstruction par lambeau de grand dorsal utilise de la peau prélevée au niveau du dos, le muscle grand dorsal (muscle du dos mince et étendu) et souvent une prothèse afin de recréer le volume mammaire.

Cette reconstruction est prise en charge par lAssurance- maladie.

OBJECTIFS

Lintervention chirurgicale a pour but de reconstituer le volume et les contours du sein par un fuseau de peau et de muscle prélevé dans la région du dos. Une prothèse interne doit souvent compléter la reconstruction chaque fois que le volume transféré est insuffisant.

La technique sapplique surtout aux cas où la peau résiduelle du thorax est insuffisante ou fragilisée par les rayons et ne peut, à elle seule, protéger une prothèse interne.

Elle ne constitue que lun des temps de la reconstruction mammaire complète qui comporte en outre, selon les désirs de la patiente, une reconstruction de laréole et du mamelon, et éventuellement, une intervention sur le sein controlatéral pour améliorer la symétrie.

ALTERNATIVES

La reconstruction mammaire nest jamais obligatoire. Lutilisation dune prothèse externe peut être suffisamment satisfaisante pour certaines femmes. La reconstruction reste un choix personnel.

Il existe dautres techniques apportant des tissus dune autre partie de votre corps (grand droit de labdomen). Ces techniques ont leurs avantages comme leurs inconvénients propres.

PRINCIPES

Lintervention est le plus souvent réalisée à distance des traitements complémentaires qui ont été nécessaires, on parle alors de reconstruction

secondaire. La cicatrice de mastectomie est réutilisée comme voie dabord en cas de reconstruction ; si elle peut parfois être améliorée, il est impossible de la faire disparaître. Lintervention consiste à mettre en place au niveau thoracique un fuseau de peau et de muscle grand dorsal prélevé au niveau du dos.

Le muscle grand dorsal est un muscle mince et étendu de la région du dos, dont la fonction nest pas indispensable pour les gestes de la vie courante. Le fuseau de peau est gardé vivant par lintermédiaire du fuseau musculaire auquel il adhère et lensemble est transféré, en avant, au niveau de la région thoracique. Ce lambeau est glissé sous la peau de la paroi latérale du thorax et inséré entre la cicatrice de mastectomie et le sillon sous-mammaire comme . La mise en place dune prothèse interne sous le fuseau de peau et de muscle est habituellement utilisée pour obtenir la restauration dun volume suffisant ou dans certains cas on utilise uniquement le lambeau avec injection de graisse pour remédier à lutilisation dun corps étranger, par ailleurs ce mode de reconstruction suppose un deuxième temps opératoire voire un troisième espacé de 4 mois pour pouvoir obtenir un volume de graisse suffisant, on parle de reconstruction autologue avec lipo-structure ou lipo-filling.

Au niveau de la zone où la peau a été prélevée, la cicatrice résiduelle sera le plus souvent horizontale et dissimulable par la bretelle du soutien-gorge. La symétrisation de lautre sein et la reconstruction de la plaque aréolo- mamelonnaire (aréole + mamelon) sont le plus souvent réalisées ultérieurement, lorsque le volume du sein reconstruit sera stabilisé.

La reconstruction mammaire ne modifiera en rien la surveillance carcinologique.

LES PROTHESES

Il existe plusieurs fabricants ainsi que plusieurs types de prothèses mammaires. Les prothèses sont toutes constituées dune enveloppe en élastomère de silicone qui peut être lisse ou plus ou moins rugueuse (texturée) pour diminuer le risque de formation de coque.

Cette prothèse peut être remplie, soit de sérum physiologique (eau salée), soit de gel de silicone dont la consistance est plus proche de celle de la glande mammaire ou elle est mixte. Il existe plusieurs formes de prothèses : rondes, plus ou moins projetées, ou < anatomiques > dont lépaisseur est plus importante dans la partie inférieure simulant le profil dun sein naturel.

LINTERVENTION

AVANT L'INTERVENTION

Un bilan pré-opératoire habituel est réalisé conformément aux prescriptions. Une auto-transfusion peut vous être proposée (prélèvement et mise en réserve de votre propre sang quelques semaines avant lintervention) afin de limiter les

risques transfusionnels.

Le médecin anesthésiste sera vu en consultation au plus tard 48 heures avant lintervention. Dans tous les cas, le praticien devra vérifier limagerie mammaire (mammographie, échographie) de lautre sein, si le dernier examen de contrôle nest pas assez récent.

Aucun médicament contenant de lAspirine ne devra être pris dans les 10 jours précédant lintervention. Il est possible que le médecin-anesthésiste vous prescrive des bas anti-thrombose (prévention de la phlébite) quil vous faudra porter avant même lintervention jusquà votre sortie de létablissement.

Larrêt du tabac est indispensable. Il pourrait être à lorigine dun retard ou dune absence de cicatrisation.

TYPE DANESTHESIE ET MODALITES DHOSPITALISATION

Type danesthésie

Il sagit dune anesthésie générale classique durant laquelle vous dormirez complètement.

Modalités dhospitalisation

Une hospitalisation de plusieurs jours est habituellement nécessaire. La sortie sera conditionnée à lablation du drainage.

Lintervention peut durer trois à quatre heures. En fin dintervention, un pansement modelant en forme de soutien- gorge, est confectionné.

LES SUITES OPERATOIRES

Les suites opératoires sont en général assez douloureuses au niveau du dos pendant quelques jours, pouvant nécessiter de puissants antalgiques.

Ces antalgiques seront ensuite relayés par des antalgiques moins puissants prescrits à la demande. Un gonflement (œdème), des ecchymoses (bleus) du sein reconstruit sont possibles dans les suites.

Le port du soutien-gorge (nuit et jour) est nécessaire pendant plusieurs semaines. Les pansements seront réalisés régulièrement. Il convient denvisager une convalescence dau moins quatre semaines. On conseille dattendre un à deux mois pour reprendre une activité sportive. La natation est cependant possible et peut être démarrée plus tôt.

LE RESULTAT

La reconstruction par lambeau de grand dorsal restaure immédiatement un volume et une forme permettant à la patiente de shabiller normalement avec un

décolleté. Le résultat final nest cependant pas acquis demblée. Le sein peut apparaître un peu trop figé avec une sensation de tiraillement au niveau du dos. Laspect du sein reconstruit va progressivement évoluer. Il faut attendre deux à trois mois pour que votre chirurgien puisse apprécier le résultat et en particulier la symétrie. Ce nest quà ce stade quune éventuelle retouche est envisageable. Chez certaines patientes, lintégration psychique de la reconstruction peut être difficile et une période dambivalence dau moins six mois est souvent constatée. Lentourage médical et familial joue un rôle important dans cette période durant laquelle la patiente a besoin dêtre rassurée.

LES IMPERFECTIONS DE RESULTAT

Il est malheureusement impossible de reconstituer un sein parfaitement symétrique à lautre.

Il persistera toujours une certaine asymétrie des deux seins, quil sagisse :

-du volume : la base du sein ne sera jamais parfaitement identique. Les variations de poids peuvent accentuer cette différence.

  • de la forme : en position allongée, la prothèse ne sétale pas comme le sein normal.

  • de la hauteur : le sein non reconstruit subira normalement lévolution vers la ptôse accentuant lasymétrie.

  • de la couleur : il existe fréquemment une petite différence donnant un aspect de < pièce rapportée >. cet effet de < Patchwork > peut être résolu ou atténué par une dermabrasion

  • et de la palpation: la patiente pouvant percevoir la prothèse du fait de la faible épaisseur des tissus de recouvrement. De plus la sensibilité de la palette de peau ne sera jamais parfaite.

Les cicatrices feront lobjet dune surveillance attentive ; il est fréquent quelles prennent un aspect rosé et gonflé au cours des premiers mois post-opératoires. Au-delà, elles sestompent en général pour devenir, avec le temps, peu visibles. Elles ne sauraient cependant complètement disparaître.

Les cicatrices peuvent parfois rester un peu trop visibles et présenter différents aspects disgracieux (hyper-pigmentation, épaississement, rétraction, adhérence ou élargissement) qui peuvent nécessiter un traitement spécifique.

A cet égard, il ne faut pas oublier que si cest le chirurgien qui réalise les sutures, la cicatrice elle, est le fait de la patiente.

LES COMPLICATIONS ENVISAGEABLES

La reconstruction mammaire par lambeau de grand dorsal est une intervention chirurgicale assez lourde, ce qui implique les risques liés à tout acte de ce type. Cependant, les suites opératoires sont en général assez simples. Toutefois, des complications peuvent survenir, certaines dordre général, inhérentes à tout acte chirurgical, dautres loco-régionales plus spécifiques de la reconstruction du sein par prothèse et par lambeau.

Il faut distinguer les risques de complications liées à lanesthésie de celles liées à lacte chirurgical.

En ce qui concerne lanesthésie

Une consultation, 48 heures au moins avant votre hospitalisation, est indispensable. Lors de cette consultation, le médecin-anesthésiste vous précisera les risques de lanesthésie générale et vous présentera les différents moyens de lutte contre la douleur post-opératoire.

En ce qui concerne le geste chirurgical

En choisissant un Chirurgien Plasticien compétent et qualifié, formé à ce type dintervention, vous limitez au maximum ces risques sans toutefois les supprimer complètement.

Heureusement, les vraies complications sont peu fréquentes à la suite dune reconstruction mammaire par lambeau de grand dorsal. En pratique, la majorité des interventions se passe sans aucun problème et les patientes sont le plus souvent satisfaites du résultat.

Les complications doivent cependant être connues et bien comprises cest ainsi que lon peut observer :

  • Un épanchement séreux (lymphorrée) : il sagit de la complication la plus fréquente. Une poche liquidienne se forme au niveau du site mammaire ou encore au niveau du site de prélèvement dorsal. En fonction de son importance, elle peut se résorber spontanément ou bien nécessiter une ponction, voire une reprise chirurgicale.

  • La nécrose cutanée : les décollements engendrent un risque de souffrance de la peau, lié à la finesse du réseau vasculaire. Ce risque est accru par la reconstruction en particulier si les sutures sont réalisées sous tension. Il est nettement plus élevé chez les patientes radiothérapées ou fumeuses. Le risque est alors proportionnel à lintensité du tabagisme. Une nécrose importante peut nécessiter une réintervention pour enlever tous les tissus morts. Elle peut conduire à linfection, et à lextrême, à léchec de la reconstruction.

-Linfection : linfection est un risque présent lors de tout geste chirurgical. Le traitement nécessite un traitement antibiotique adapté et parfois une reprise chirurgicale pour drainage, voire lablation de limplant.

  • Lhématome : lhématome est un risque inhérent à tout geste chirurgical. Il peut survenir malgré toute lattention apportée par le chirurgien en per- opératoire. Cette complication peut nécessiter une reprise chirurgicale précoce. La mise en place dune prothèse interne ajoute à la reconstruction mammaire ses complications propres :

  • le kyste huileux: Suite au lipofilling qui peut prêter à confusion avec une récidive locale, un simple examen aux ultrasons permet de poser le diagnostic et de procéder à une exérèse chirurgicale.

-La formation dune coque contractile : la formation dune capsule autour de limplant est constante. Dans certains cas, cette capsule se contracte entraînant une sensation de durcissement parfois douloureux. Cette contraction peut parfois entraîner une déformation visible du sein qui se < globulise > en même temps quil devient plus ferme. Ce risque a nettement diminué depuis quelques années notamment par lutilisation de nouvelles prothèses mais reste totalement imprévisible pour chaque patiente. Il est majoré si une radiothérapie doit être administrée sur la prothèse elle-même.

  • Les vagues et les plis : lorsque la peau recouvrant la prothèse est fine, elle peut laisser deviner lenveloppe de la prothèse sous forme de vagues ou de plis.

  • Le déplacement de limplant: un déplacement de limplant est toujours possible sous leffet des contractions musculaires. Il est déconseillé de pratiquer une musculation excessive des pectoraux dans les suites opératoire. Une reprise chirurgicale peut être nécessaire.

  • La rupture ou le dégonflement traumatique par manœuvre externe : le risque est réel lors dun traumatisme intense, ou lors dune compression excessive au cours dun examen mammographique. Le remplacement de la prothèse est alors nécessaire.

  • et de limplant : il est indispensable de bien comprendre quaucune prothèse ne peut être considérée comme implantée à vie. En effet, une prothèse vieillit progressivement et sa durée de vie est forcément limitée.

Avec le temps, lenveloppe suse progressivement, pouvant entraîner une fuite

du contenu avec des conséquences variables

Avec une prothèse remplie de sérum, on observe, en cas de rupture, un affaissement du sein, survenant généralement en quelques heures ou quelques jours, correspondant à un dégonflement de la prothèse.

Avec une prothèse pré-remplie de gel de silicone, le diagnostic clinique est moins évident. Avec les gels à cohésivité importante, aujourdhui les plus couramment utilisés, vous êtes à labri dune diffusion rapide du gel de silicone en dehors de la prothèse. Du fait du caractère très progressif de la migration du gel en dehors de la prothèse les signes cliniques correspondant à une usure dune prothèse pré-remplie de gel de silicone sont le plus souvent tardifs sous la forme dune déformation du sein ou bien de lapparition dune coque.

Le délai de survenue est imprévisible. La mammographie numérisée fait le diagnostic dune telle rupture. Le caractère tardif des signes cliniques témoignant de lusure dune prothèse pré-remplie de gel de silicone rend compte du caractère obligatoire dune surveillance clinique régulière du sein reconstruit par votre chirurgien.

Que lusure concerne une prothèse en sérum ou bien rempli de gel, dans les deux cas, il faut procéder au remplacement de la prothèse.

Il nexiste aucun risque quantifiable de maladie auto-immune avec le gel de silicone.

La présence de la prothèse peut dans certains cas compliquer linterprétation des clichés mammographiques. Il est nécessaire de le préciser au radiologue afin que la technique soit adaptée.

Au total il ne faut pas surévaluer les risques et dans la très grande majorité des cas, cette intervention de chirurgie reconstructrice correctement réalisée, donnera un résultat très appréciable, même si la rançon cicatricielle reste inévitable.

Le recours à un Chirurgien Plasticien qualifié vous assure que celui-ci à la formation et à la compétence requises pour savoir limiter le risque de complications, ou les traiter efficacement le cas échéant.

Tels sont les éléments dinformation que nous souhaitions vous apporter en complément à la consultation. Nous vous conseillons de conserver ce document, de le relire après la consultation et dy réfléchir " à tête reposée".

Cette réflexion suscitera peut être de nouvelles questions, pour lesquelles vous attendrez des informations complémentaires. Nous sommes à votre disposition pour en reparler au cours dune prochaine consultation ou bien par téléphone, voire le jour même de lintervention où nous vous reverrons, de toute manière, avant l'anesthésie.