Reconstruction mammaire par micro-chirurgie

DEFINITION

La mastectomie ou mammectomie (les termes sont synonymes) correspond à lablation de la glande mammaire, dun fuseau de peau et de laréole.

Elle reste malheureusement nécessaire dans certaines formes de cancer du sein.

Une demande de reconstruction mammaire est tout à fait légitime après mastectomie.

La reconstruction par lambeau abdominal de DIEP sur mesure utilise uniquement la peau et la graisse de labdomen préservant ainsi le muscle et son aponévrose. Il permet de reconstruire en un seul temps, de redonner un volume comparable à celui de lautre côté et de reconstruire le mamelon et laréole quand cela est possible

Cette chirurgie reconstructrice est prise en charge lAssurance maladie.

OBJECTIFS

Lintervention a pour but de reconstituer le volume et les contours du sein par un fuseau de peau et de graisse prélevé sur labdomen selon un dessin pré-établit en fonction du volume du sein restant controlatéeral.

Il sagit dune technique délicate où lon utilise la peau et la graisse du ventre tout en préservant le muscle, ceci permettant déviter les séquelles abdominales et les ré-interventions ultèrieures

Cette intervention permet de reconstruire en un seul temps le volume, la plaque areolo- mamelonnaire et dy associée si nécessaire un pexie du sein restant

ALTERNATIVES

La reconstruction mammaire nest jamais obligatoire ; elle reste un choix personnel. Lutilisation dune prothèse externe peut être suffisante pour certaines femmes.

Il existe cependant dautres techniques apportant des tissus dune autre partie de votre corps (grand dorsal, muscle grand droit de labdomen de moins utilisé depuis lavénement du DIEP ;Gracilis et injection de graisse ).

Ces techniques ont leurs avantages et leurs inconvénients propres.

PRINCIPES

Lintervention est le plus souvent réalisée à distance des traitements complémentaires qui ont été nécessaires, on parle alors de reconstruction secondaire.

La cicatrice de mastectomie est réutilisée comme voie dabord en cas de reconstruction; si elle peut parfois être améliorée, il est impossible de la faire disparaître.

Lintervention consiste à transférer au niveau du thorax un fuseau horizontal de peau et de graisse prélevé au niveau du ventre entre lombilic et le pubis (ce qui correspond communément à la bedaine), le tout solidaires des vaisseaux nourriciers (artère et veines

épigastriques inferieres), puis les vaisseaux sont < rebranchés > a laide du microscope sur dautres au niveau du sein ou de laisselle. On parle alors de microchirurgie reconstructrice. Ce fuseau cutanéo-graisseux appelé lambeau est alors inséré au niveau du site receveur. Ceci après lavoir remodeler selon un tronc de cône en reconstruisant le mammelon à son sommet. Le sein ainsi reconstruit ressemble le plus au sein restant, la/ ou les seules interventions ultèrieures seront de retouches de lipofilling graisseux pour la zone du décolleté où il y a toujours un manque quelque soit la méthode reconstruction utilisée.

Compte tenu de la consistance et du volume du lambeau rapporté, il ne nécessite pas la mise en place dune prothèse interne sauf dans de rares cas.

Au niveau de la zone prélevée, la cicatrice résiduelle sera le plus souvent curviligne et dissimulable par lélastique du sous-vêtement.

ce mode de reconstruction en un temps mobilise deux équipes chirugicales, en revanche ça permet une reconstruction sur mesure, physiologique sans avoir systématiquement recours aux retouches de lautre sein que certaines patientes ne souhaitent pas.

La reconstruction mammaire ne modifiera en rien la surveillance carcinologique.

AVANT L'INTERVENTION

Il sagit dune intervention délicate dont les pertes sanguines peuvent être importantes et qui nécessite que la patiente soit en bon état général. Un bilan pré-opératoire habituel est réalisé conformément aux prescriptions. Une auto-transfusion peut vous être proposée (prélèvement et mise en réserve de votre propre sang quelques semaines avant lintervention) afin de limiter les risques transfusionnels

Un bilan pré-opératoire habituel est réalisé conformément aux prescriptions.

Le médecin anesthésiste sera vu en consultation au plus tard 15 jours avant lintervention. Dans tous les cas, le praticien devra vérifier limagerie mammaire : angio-CT (Mammographie, échographie, de lautre sein), si le dernier examen de contrôle nest pas assez récent.

Aucun médicament contenant de lAspirine ne devra être pris dans les 10 jours précédant lintervention.

Le chirurgien vous prescrira des bas anti- thrombose (prévention de la phlébite), ainsi quune gaine de contention abdominale quil vous faudra porter plusieurs semaines.

CONTRE-INDICATIONS

Le tabagisme actif non sevré est une contre-indication formelle à cette intervention. De même, si vous avez des antécédants de chirurgie abdominale (abdominoplastie, césarienne ou autres), Actuellement limagerie (Angio-CT) permet de dresser une cartographie des vaisseaux nourriciers du lambeau, permettant de confirmer ou dinfirmer avec précision le recours à ce genre de reconstruction mammaire.

La réalisation du lambeau de DIEP passe par la réalisation dune abdominoplastie; il est donc nécessaire davoir un excès cutanéo- graisseux sous-ombilical.

TYPE DANESTHESIE ET MODALITES DHOSPITALISATION

Type danesthésie

Il sagit dune anesthésie générale classique durant laquelle vous dormirez complètement.

Modalités dhospitalisation

Une hospitalisation de plusieurs jours est nécessaire (en moyenne 7 à 10 jours).

Une surveillance : < horaire le premier jour, 2 H le 2ème j, 3H le 3ème J, 4 H le 4èmeJ > de votre lambeau est indispensable les 5 premier jours

Vôtre sortie sera conditionnée par lablation des drains.

LINTERVENTION

Cest une chirurgie délicate qui peut durer six heures.

Généralement deux chirurgiens interviennent en même temps pour optimiser le temps opératoire. Cette chirurgie est réalisée par des chirurgiens qui ont la qualification en microchirurgie en plus de leur diplôme de plasticien.

Grâce à lapport de la radiologie vasculaire et aux moyens techniques de reconstruction tridimensionnelle, cette chirurgie reconstructrice est en passe de devenir une routine avec des résultats à moyen et à long terme nettement supérieurs à toutes autres techniques.

En fin dintervention un pansement modelant du ventre et du sein reconstruit, est confectionné, gaine de contention abdominale vous sera posée.

Une sonde vésicale est laissée en place pendant les premiers 48 H dans un but de confort et de surveillance médicale

LES SUITES OPERATOIRES

Les suites opératoires sont en général modérément douloureuses. Bien entendu, des antalgiques adaptés à votre douleur seront prescrits. Un traitement anticoagulant est instauré pour dix jours (anti-thromboses et prévention des phlébites)

Un gonflement (œdème), des ecchymoses (bleus) du sein reconstruit sont possibles dans les suites. Le port de la gaine abdominale (nuit et jour) est nécessaire pendant quatre semaines. Les pansements seront réalisés régulièrement. Il convient denvisager une convalescence dau moins quatre semaines.

On conseille dattendre deux à trois mois pour reprendre une activité sportive.

LE RESULTAT

La reconstruction par lambeau de DIEP sur mesure, restaure immédiatement un volume et une forme permettant à la patiente de shabiller normalement.

Lintérêt majeur de cette intervention réside dans lévolution naturelle du sein reconstruit. En effet, du fait de sa consistance uniquement graisseuse, le sein ne parait pas fixé comme lors dune reconstruction par prothèse.

Le sein évolue alors naturellement comme le sein controlatéral tout au long de la vie. Sauf dans le cas où il y a eu une radiothérapie

Le résultat final nest cependant pas acquis demblée. Laspect du sein reconstruit va progressivement évoluer.

Il faut attendre deux à trois mois pour que votre chirurgien puisse apprécier le résultat et en particulier la symétrie. Ce nest quà ce stade quune éventuelle retouche est envisageable. Chez certaines patientes, lintégration psychique de la reconstruction peut être difficile et une période dambivalence dau moins six mois est souvent constatée.

Lentourage médical et familial joue un rôle important dans cette période durant laquelle la patiente a besoin dêtre rassurée.

LES IMPERFECTIONS DE RESULTAT

Il est malheureusement impossible de reconstituer un sein parfaitement symétrique à lautre. Cependant, à la différence dune reconstruction par muscle grand dorsal et prothèse, lasymétrie des deux seins est limitée, notamment concernant :

  • le volume : la base du sein ne sera jamais parfaitement identique, mais les variations de poids influent peu cette différence à linstar des reconstructions par muscle grand dorsal et prothèse.

  • la forme : en position allongée, le sein reconstruit sétale quasiment comme le sein normal.

  • la hauteur : le sein reconstruit subira normalement lévolution vers la ptôse, tout comme le sein controlatéral ; dans la mesure où il est de consistance graisseuse.

  • la couleur : il existe fréquemment une petite différence donnant un aspect de < pièce rapportée > qui peut être corrigée par une dermabrasion.

  • la palpation : la peau du ventre étant dépaisseur et de consistance similaire à celle dun sein ; la sensation à la palpation est très proche.

Cependant la sensibilité de la palette de peau ne sera jamais parfaite.

Les cicatrices feront lobjet dune surveillance attentive ; il est fréquent quelles prennent un aspect rosé et gonflé au cours des premiers mois post-opératoires. Au-delà, elles sestompent en général pour devenir, avec le temps, peu visibles.

Elles ne sauraient cependant complètement disparaître. Les cicatrices peuvent parfois rester un peu trop visibles et présenter différents aspects disgracieux (hyperpigmentation, épaississement, rétraction, adhérence ou élargissement) qui peuvent nécessiter un traitement spécifique.

A cet égard, il ne faut pas oublier que si cest le chirurgien qui réalise les sutures, la cicatrice elle, est le fait de la patiente.

LES COMPLICATIONS ENVISAGEABLES

La reconstruction mammaire par lambeau de DIEP est une intervention chirurgicale assez lourde, ce qui implique les risques liés à tout acte de ce type. Cependant, les suites opératoires sont en général assez simples. Toutefois, des complications peuvent survenir, certaines dordre général, inhérentes à tout acte chirurgical, dautres loco-régionales plus spécifiques de la reconstruction du sein par lambeau.

Il faut distinguer les risques de complications liées à lanesthésie de celles liées à lacte chirurgical.

En ce qui concerne lanesthésie

Une consultation, 48 heures au moins avant votre hospitalisation, est indispensable. Lors de cette consultation, le médecin anesthésiste vous précisera les risques de lanesthésie générale et vous présentera les différents moyens de lutte contre la douleur post- opératoire.

En ce qui concerne le geste chirurgical

En choisissant un Chirurgien Plasticien compétent et qualifié, formé à ce type dintervention, vous limitez au maximum ces risques sans toutefois les supprimer complètement.

Heureusement, les vraies complications sont peu fréquentes,

En pratique, la majorité des interventions se passe sans aucun problème et les patientes sont le plus souvent satisfaites du résultat.

Les complications doivent cependant être connues et bien comprises cest ainsi que lon peut observer :

La nécrose cutanée : Le succès du lambeau abdominal de DIEP est lié en partie à la bonne perméabilité des vaisseaux nourriciers du lambeau.

Ces vaisseaux peuvent se thromboser (se boucher); Une thrombose peut aussi survenir suite à une infection, un hématome, une anémie, une intoxication tabagique.

Une thrombose des vaisseaux engendre une nécrose du lambeau.

Lhématome : lhématome est un risque inhérent à tout geste chirurgical. Il peut survenir malgré toute lattention apportée par le chirurgien en per-opératoire. Cette complication peut nécessiter une reprise chirurgicale précoce et peut engendrer une thrombose des anastomoses du lambeau et donc à sa nécrose.

Linfection : linfection est un risque présent lors de tout geste chirurgical. Le traitement nécessite un traitement antibiotique adapté et parfois une reprise chirurgicale pour drainage, voire la dépose du lambeau de DIEP.

Un épanchement séreux (lymphorrée) : il sagit de la complication la plus fréquente. Une poche liquidienne se forme au niveau du site mammaire ou encore au niveau du site de prélèvement abdominal. En fonction de son importance, elle peut se résorber spontanément ou bien nécessiter une ponction, voire une reprise chirurgicale.

Une éventration: lintervention fragilise peu la paroi abdominale et le risque déventration est rare, sauf chez les fumeurs où lon observe un risque plus important de survenue de ce genre de complication. Si elle survient, elle apparaît comme une voussure abdominale majorée lors des efforts. Une réintervention peut parfois être réalisée.

Complications thromboemboliques : la consultation préopératoire permet de diminuer

le risque de survenue de ce genre de complication par un prévention périopératoire : déceler les facteurs de risques associés ( insuffisance veineuse, dyslipidémie, tabagisme.), prévoir une contention peropératoire , voire récuser cette indication pour certaines patientes qui présentent plusieurs facteurs de risque.

Au total il ne faut pas surévaluer les risques et dans la très grande majorité des cas, cette intervention de chirurgie reconstructrice correctement réalisée, donnera un résultat très appréciable, même si la rançon cicatricielle reste inévitable.

Le recours à un Chirurgien Plasticien qualifié vous assure que celui-ci à la formation et à la compétence requises pour savoir limiter le risque de complications, ou les traiter efficacement le cas échéant.

Tels sont les éléments dinformation que nous souhaitions vous apporter en complément à la consultation. Nous vous conseillons de conserver ce document, de le relire après la consultation et dy réfléchir " à tête reposée".

Cette réflexion suscitera peut-être de nouvelles questions, pour lesquelles vous attendrez des informations complémentaires. Nous sommes à votre disposition pour en reparler au cours dune prochaine consultation ou bien par téléphone, voire le jour même de l'intervention où nous vous reverrons, de toute manière, avant l'anesthésie.